Operadora de plano de saúde que recusa indevidamente procedimento previsto em contrato deve reembolsar o beneficiário no valor gasto

Camila Vieira Guimarães
Advogada do Escritório Marcos Martins Advogados

Um beneficiário que teve um procedimento de urgência negado pela operadora do plano de saúde, mesmo previsto em contrato, obteve a condenação judicial da operadora ao reembolso integral dos valores gastos do próprio bolso.

Em sede de recurso, a operadora requereu que o reembolso se limitasse ao preço praticado por ela pelo procedimento, observando-se a tabela credenciada própria e não os valores cobrados pelo hospital onde foi realizado o procedimento.

A Ministra Relatora da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, Nancy Andrighi, entendeu, no julgamento do Recurso Especial nº 1.840.515 – CE (2019/0290481-8), que, em que pese seja a exceção o uso pelo beneficiário de plano de saúde de procedimento fora da rede credenciada passível de reembolso, conforme tem entendido a jurisprudência, houve a negativa indevida da prestação contratual pela operadora do plano e urgência do procedimento.

Entendeu, ainda, que o reembolso se deve no valor efetivamente gasto pelo beneficiário, sendo inadmissível que o mesmo arque com qualquer prejuízo oriundo do descumprimento contratual da operadora do plano de saúde.

O Escritório Marcos Martins Advogados está sempre atento às decisões jurisprudenciais afetas aos interesses de seus clientes e se coloca à disposição para buscar soluções estratégicas para as suas necessidades.

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